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DRG開啟醫保支付新模式 倒逼醫療產業鏈重新洗牌

發布時間: 2019-06-18 13:08:14   欄目:保險

近日,國家醫保局發布關于印發《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單》的通知。為深化醫保支付方式改革,加快推動疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作,確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。

DRG開啟醫保支付新模式 倒逼醫療產業鏈重新洗牌

有多年醫療成本費率與管理經驗的北京東軟望海科技有限公司創始人、CEO段成卉在接受記者采訪時表示,DRG的實施將有助于監管與支付機構、醫療服務提供機構、投保就醫人群之間達成三方平衡發展的局面。“對于醫院來說,從成長的時代變成了成本的時代。對于供應商來說,要提供真正有利于臨床治療的產品。”

DRG支付已成大勢所趨

DRG(DiagnosisRelatedGroups)本質上是一種按病組打包的定額付費支付方式,全稱是按疾病診斷相關分組,根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”,繼而以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

在《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單》的通知中,國家醫保局表示,各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,確保完成各階段的工作任務,確保2020年模擬運行,2021年啟動實際付費。

據了解,包括美國等在內,早已實施按疾病診斷相關分組(DRG)付費制度。我國也在2017年,在深圳和新疆的克拉瑪依、福建三明開展DRG模式試點。而在此次試點的30個城市中,既有北京、上海等一線城市,也有來自二線、三線的城市。

“在醫保控費的模式下,推行DRG模式已經成為大勢所趨。不同的城市、不同的醫院、醫生有不同的診療手段和方式,此次覆蓋城市較為科學,國家要把高、中、低不同的城市可能的標準都要摸索出來”,段成卉表示,“DRG的展開面臨著支付標準的挑戰、監管的挑戰、信息技術廣度與深度的挑戰。它是一個磨合和博弈的過程,但方向和趨勢是好的。”

重塑醫療生態

段成卉看來,DRG的實施將促進整個醫療生態的改變。DRG的實施能夠有效助力醫院精細化管理的進程,促使醫院轉變經濟運營模式,由擴大收入為中心轉變為成本管控為中心,提升內部運營效率。同時對供應鏈、財務、人力資源、績效等進行精益化管理,以實現降本增效。

在分級診療層面,實行DRG后,大醫院會主動將普通疾病下移到二級醫院和縣級醫院,這樣便促進了分級診療制度的形成。“DRG相當于打包支付,經過一定的測算形成一定的費率,每一個病種都有相應的價格。這樣就會促使大型醫院重視醫療成本管控,合理規范醫療行為,并將醫療資源集中在疑難重癥的治療。”段成卉表示。比如在試點城市,一個單純性沒有合并癥的病人,當地每年的分組付標準是4000塊錢,但是三級醫院平均的直接成本是7000塊錢,而縣級醫院成本只有3000多塊錢,這樣分級診療就自然落地了。在實施DRG模式后,試點城市出現了三級醫院的業務量沒有增加,縣級醫院的門診量和住院天數有所增加,但是三級醫院的結余率提高了的現象。

此外,段成卉認為通過DRG支付,能夠使醫保機構、監管機構、醫療服務提供方、藥械生產商、商保機構和患者之間有信息數據透明公開的可能性,逐步改善優化生態關系。特別是在商業保險領域,DRG將有力推動商業保險的蓬勃發展。未來,對健康和醫療有較高需求的人群會趨向于購買補充商業保險來報銷自費用藥用材和特需。

產業鏈重塑

在DRG模式下,作為醫院的供應商,無論是藥品、醫療器械耗材等,都會不同程度受到影響。

北京鼎臣醫藥咨詢管理中心負責人史立臣向記者表示,如果DRG全面實施,其對醫藥行業產生的影響遠遠超過4+7帶量采購及兩票制。“過度診療的情況將被遏制,藥品帶金銷售的空間將大大被壓縮。”

一位業內人士向記者表示,醫院和醫生必須考慮到藥物的實際效果,“對臨床真正起到治療效果、價格低的藥品,或者說性價比比較高的藥品會受到歡迎。”

史立臣向記者表示,對于醫藥研發來說,這要求企業不斷去開拓真正臨床需要的治療性藥物,根據自身產品結構去做相應的搭配。

“這不意味著把醫療產業鏈壓垮,因為隨著老齡化加劇等因素,優質的醫療醫藥仍存在巨大的市場需求。”段成卉表示。

值得一提的是,DRG智能編碼與DRG費率績效結合的全面解決方案將助力大健康領域更好地迎接DRG改革的到來,推動醫院的精益化管理和可持續發展。在醫療信息化的大背景下,DRG作為一種支付工具,成為眾多企業布局的重點。

“DRG最核心的就是支付,支付基礎就是費率,這需要涉足的企業擁有強大的數據處理能力和行業積淀。雖然資本和企業蜂擁而至,但目前中國能在作業成本法、項目成本和病種成本方面提供產品服務的企業并不多。”段成卉表示。

來源:證券日報  記者:張敏

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